LANDASAN TEORI
KEHAMILAN GANDA
DEFINISI
Kehamilan Ganda adalah
kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauterin. Kehamilan ganda dapat
didefinisikan sabagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio
atau janin sekaligus. Kehamilan Ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini
hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih
awal.
FREKUENSI
Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
-
Gemelli (2) 1:89
-
Triplet (3) 1:89
-
Quadruplet (4) 1:89
-
Quintuplet (5) 1:89
-
Sextuplet (6) 1:89
ETIOLOGI
·
Ras : frekuensi kelahiran janin
multipel bervariasi secara bermakna pada berbagai kelompok etnik dan ras.
Perbedaan mencolok dalam kehamilan kembar mungkin disebabkan oleh variasi
rasial kadar follicel stimulating hormone yang dapat menyebabkan ovulasi
multiple.
·
Hereditas : sebagai faktor
penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting
daripada riwayat pihak ayah.
·
Usia ibu dan paritas :
frekuensi pembentukan meningkat dari nol saat pubertas, yaitu saat aktivitas
ovarium minimal, sehingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi
maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda.
·
Faktor gizi : dalam sebuah uji coba
klinis acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan bahwa
wanita yang mendapat suplementasi asam folat yang mengalami peningkatan insiden
gestasi multiple.
·
Gonadotropin hipofisis :
faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi
multiple mungkin adalah kadar FSH, hal ini disebabkan oleh pelepasan mendadak
gonadotropin fipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada biasanya selama
daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.
·
Terapi kesuburan :
induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin ( FSH plus
gonadotropin korionk ) atau klomifen secara nyata meningkatkan kemungkinan
ovulasi multiple. Faktor resiko terbentuknya janin multiple setelah stimulasi
ovarium dengan hormon gonadotropin menopause manusia antara lain meningkatkan
kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korionik dan sifat sperma
seperti peningkatan konsentrasi dan motilitas.
PATOFISIOLOGIS
Fisiologis
kehamilan ganda dapat terjadi karrena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir
bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan pada saat dini.
1.
Kehamilan ganda dari dua
ovum – dizigotik – kembar fraternal : 2
buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1
ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan. Mempunyai ciri sebagai
berikut:
-
Jenis kelamin dapat sama
atau berbeda
-
Mempunyai 2 plasenta, 2
amnion dan 2 korion
-
Persamaan seperti adik
dan kakak
-
Golongan darah tidak
sama
-
Cap tangan dan kaki tidak
sama
Berkaitan
dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan tiga
bentuk yaitu :
a.
Kembar dizigotik :
terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu sama terhadap
dua ovum.
b.
Superfekundasi
: terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh
hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya.
c.
Superfetasi : kehamilan kedua
terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan pertama. Syarat superfetasi
adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih
terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba faloopii dan
berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.
Tumbuh
kembang kehamilan ganda dizigotik selalu akan mempunyai dua plasenta dengan
tempat implantasi yang relatif berbeda sehingga akan memberikan dampak
pertumbuhan janin yang berbeda.
2.
Kehamilan ganda dari
satu ovum – monozigotik kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel
telur dan sebuah sel sperma. Sel telur yang telah dibuahi, kemudian membagi
diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak. Memiliki ciri –
ciri yaitu :
-
Jenis kelamin sama
-
Rupanya sama (seperti
bayangan)
-
Golongan darah sama
-
Cap kaki dan tangan sama
-
Sebagian hamil ganda
dalam bentuk : 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta
-
Sebagian hamil ganda
lain dalam bentuk: 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion
Kejadian
hamil ganda dari satu ovum lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu, saat
pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali pertumbuhan sehingga dapat
terjadi berbagai bentuk.
Morbiditas
dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih tinggi daripada dua ovum,
berdasarkan bentuk pemecahannya dan terdapat retroplasenter sirkulasi tunggal,
sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh- kembang janin lainnya. Pada
kehamilan monozigotik dapat terjadi satu jantung lebih dominan sehingga dapat
menyerap darah lebih banyak sehingga dapat mengganggu pertumbuhannya.
DIAGNOSIS
1.
Anamnesis
a.
Riwayat keluarga dengan
kehamilan ganda
b.
Ibu merasa bahwa
perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan gerakan anak terlalu ramai
c.
Juga keluhan subjektif
lebih banyak : perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki, dll.
2.
Pemeriksaan Klinis
-
Besar
uterus melebihi lamanya aminorea
-
Uterus
cepat membesar pada pemeriksaan ulangan
-
Pemeriksaan
berat badan bertambah cepat tanpa edema atau obesitas
-
Pada
Palpasi:
·
Teraba 2
ballootement atau lebih
·
Terdengar
2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih
·
Teraba
banyak bagian kecil
3.
Auskultasi DJJ
: terdengar dua punctum maksimum DJJ.
4.
Pemeriksaan USG
a.
Dengan USG, dipastikan
terjadi kehamilan ganda :
-
Dua kepala / dua bokong
-
Dua punctum maksimum DJJ
-
Tampak satu janin
mengalami hidramnion atau tumbuh kembangnya sukar, sehingga satu janin kecil
dibandingkan yang lain.
5.
Rontgen Foto
Abdomen : Tampak gambaran dua janin
6.
Elektrokardiogram
Fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
DIAGNOSIS
PASTI
1. Teraba 2 kepala
- Teraba 2 bokong atau 2 punggung
- Terdengar dua denyut jantung janin dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut
- Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim
DIFERENSIAL DIAGNOSA
1.
Hidramnion
2.
Hamil dengan mola
hidatidosa
3.
Hamil dengan janin
makrosomia
4.
Kesalahan mengingat HPHT
5.
Kehamilan dengan tumor (
mioma, kista ovarii )
PERKIRAAN KOMPLIKASI KEHAMILAN GANDA
Komplikasi maternal
|
Keterangan
|
Gejala
hamil muda
|
- Bertambah dan makin dini : mornig sickness, emesis
gravidarum – hiperemesis gravidarum
- Kejadiannya makin meningkat dibandingkan kehamilan tunggal
|
Keguguran
meningkat
|
-
Menurut penelitian
kejadiannya makin meningkat dibandingkan dengan hamil tunggal
|
Vanishing
syndrome hamil ganda
|
-
Terutama pada hamil
ganda monozigotik, dengan retroplasenter sirkulasi tunggal
-
Jantung janin yang
lebih berkembang akan menyerap nutrisi dan oksigen amkin besar, sedangkan
janin lainnya mengalami degenerasi mengecil sampai mati dan direabsorbsi
-
Dapat dibuktikan
dengan pemeriksaan USG
|
Anemia
|
-
Terjadi hemodilusi
yang makin tinggi, sehingga menyebabkan anemia relatif nyata
-
Kebutuhan janin ganda
terhadap asam folat makin tinggi sehingga timbul anemia megaloblastik
|
Persalinan
prematur
|
-
Dengan terjadi
overdistensi, maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga
dimulailah proses Braxton Hicks, kontraksi makin sering dan menjadi HIS
persalinan
-
Akibatnya memerlukan
rawat inap dengan diberikan kombinasi :
· Tirah baring
· Tokolitik
· Kortikosteriod
- Menimbulkan berbagi komplikasi tambahan
|
Hipertensi
|
-
Kejadian hipertensi
pada kehamilan ganda makin meningkat :
· Primigravida : ganda 5 kali lebih besar daripada hamil
tunggal
· Multigravida : ganda menjadi 10 kali liapt kehamilan
multigravida tunggal
-
Kasus hamil ganda
monozigotik, akan makin tinggi akibatteori hiperdistensi uterus
|
Perdarahan
antepartum
|
-
Perkembangan plasenta
yang memerlukan bahan nutrisi dan oksigen lebih tinggi, akan mencari tempat
melebar, sehingga tempat perlekatan menjadi tipis dan luas
|
Hidramnion
|
-
Kejadian sekitar
12%pada hamil ganda
-
Hidramnion akut dapat
terjadi terutama pada hamil ganda
|
Monozigotik
|
-
Dapat menimbulkan
transfusi antarjanin ganda, dengan segala risikonya
-
Hidramnion pada hamil
ganda sering menimbulkan persalinan prematur
|
Rawat
inap
|
-
Karena sering terjadi
komplikasi kehamilan :
· Hiperemesis gravidarum
· Hipertensi dalam kehamilan
· Persalinan prematur
· Tumbuh kembang janin terlambat
- Lebih sering memerlukan rawat inap
|
Komplikasi pada
Fetus
1. Berat badan lahir rendah, hal ini dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta7.
2. Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya
ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena
matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya
reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan
baik.
Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik. Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut8.
Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-to-twin transfusion syndrome).
Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%8.
Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik1.
Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik. Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut8.
Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-to-twin transfusion syndrome).
Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%8.
Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik1.
3. Anomali kongenital, Malformasi Kongenital
terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kerusakan
saraf, atresia saluran pencernaan, kelaianan jantung telah dilaporkan meningkat
pada kehamilan kembar.
PENANGANAN
KEHAMILAN GANDA
1.
Perawatan prenatal yang
baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan
bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1 x
tiap seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu )
2.
Setelah kehamilan 30
minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang
partus prematurus
3.
Dibandingkan dengan
kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi
kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar
lebih besar sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan
yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang
menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi
setiap hari. Frekuensi hidraminion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih
besar dari kehamilan tunggal.
4.
Pematangan paru
janin : bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian
betamethasone 24 mg/hari.
5.
Dengan janin (bayi)
yang relatif berat badannya lebih rendah menyebabkan morbiditas dan kematian
yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak nafas,
sering kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk
memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan Ganda
penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih
sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif
terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.
6.
Kehamilan kembar
paling baik di lakukan operasi karena mengingat bahwa ini merupakan persalinan
patologis dimana menyangkut nyawa ibu dan kedua bayinya.
PENANGANAN
KEHAMILAN GANDA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN
Polindes
|
·
Melakukan asuhan antenatal
·
Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke Rumah
Sakit untuk pemeriksaan USG atau Radiologis
·
Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
·
Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama
kehamilan
·
Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien inpartu
|
Puskesmas
|
·
Melakukan asuhan
antenatal
·
Memastikan diagnose
kehamilan ganda
·
Menolong persalinan
pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala
·
Merujuk kerumah sakit
bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala
|
Rumah
Sakit
|
·
Melakukan perawatan
antenatal
·
Melakukan pertolongan
lengkap untuk persalinan pervaginam
·
Melakukan tindakan
bedah bila ada indikasi
|
DAFTAR PUSTAKA
Prawiroharjo,Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatal. 2001. Jakarta : Tridasa Printer
Manuaba, Ida Bagus Bde. Pengantar Kuliah Obstetri. 2007.
Jakarta : EGC
Cunningham, F.Gary. Obstetri William Eds.21.
2006. Jakarta : EGC
Myles. Buku Ajar Bidan. Eds.14. 2009.
Jakarta : EGC
Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri eds.2.
1998. Jakarta : EGC
Dear..
BalasHapussaya sangat tertarik dng info ovulasi ganda, namun yang sampai saat ini belum saya tau. Mungkinkah jika terjadi ovulasi ganda, salah satu sel telur tersebut gagal dibuahi (dalam artian hanya satu sel telur saja yg berkembang menjadi zigot).
apabila itu mungkin, sel telur yang tidak terbuahi tersebut apakah akan luruh seperti selayaknya menstruasi biasa?
tq
_iin_
ijin jawab, setahu saya, sel telur yg tdk di buahi akan di absorpsi oleh tbuh, jd tdk akan keluar menjd menstruasi
BalasHapus