Senin, 25 Juni 2012

Format PeLayanan KB


 PADA NY……….AKSEPTOR BARU/LAMA KB……………

DI…………………………………

OLEH……………………….

A.     PENGKAJIAN DATA TANGGAL:                                           NO REG:
1.      Biodata
1.1 Istri/Klien         :  ……………..                          1.2    Suami            :  ……………..
      Nama               :  ……………..                                   Nama            :  ……………..
      Umur                :  ……………..                                   Umur             :  …………….
      Agama             :  ……………..                                   Agama          :  …………….
      Suku/bangsa     :  ……………..                                   Suku/bangsa  :  ……………..
      Pendidikan       :  ……………..                                   Pendidikan    :  …………….
      Pekerjaan         :  ……………..                                   Pekerjaan      :  …………….
      Status perkawinan: ………………………………………………………………..
1.3 Alamat             :  …………………………………………………………………..
                                 …………………………………………………………………..
2.      Alasan datang      : 
Berisi alasan yang membuat ibu itu datang ke petugas kesehatan
Misalnya :
-         Ingin menggunakan alat kontrasepsi…… dan  informasi yang didapat berkaitan dengan KB yang akan dipakainya (bagi yang belum pernah menggunakan)
-         Kontrol rutin/kunjungan ulang/melepas KB/ada keluhan berhubungan dengan KB yang sedang dipakainya. Pada kunjungan ulang pada akseptor  suntik di tanyakan tanggal kembali suntik terakhir betul apa sudah telat  dan cocokkan dengan tanggal kembali di kartu KB ibu (bagi yang sudah menjadi akseptor).                  
3.   Riwayat Keluhan Sekarang (jika dalam alasan datang ada keluhan)
Riwayat keluhan dikaji lengkap dengan memperhatikan PQRST
4.      Riwayat Penyakit Sekarang
      Berisi  penyakit yang sedang dialami.
5.  Riwayat Penyakit dan Pengobatan /Perawatan Yang Pernah Di Alami
      Berisi data tentang penyakit yang dulu pernah diderita
6.      Riwayat Penyakit Keluarga
      Berisi data tentang penyakit yang pernah dan sedang diderita oleh keluarga
7.       Riwayat Alergi
      Apakah ada alergi terhadap makanan/minuman/obat-obatan tertentu dan bahan lain seperti tembaga/karet dan lain-lain.

8.      Riwayat Menstruasi :
·        Menarche : Kapan pertama kali menstruasi
·        Siklus haid : teratur/tidak, berapa kali dalam sebulan
·        Lama haid : berapa hari
·        Jumlah darah haid : Banyak/sedikit, encer/gumpal
·        Fluor Albus :ada/tidak, jika “Ya “kaji banyaknya, warna, bau , gatal/tidak, sebelum/ setelah menstruasi.
·        Keluhan selama haid : seperti dysminore , mual muntah dan lain-lain
·        HPHT :
9.      Riwayat Seksual :
Ada gangguan apa/tidak, hubungan seksual terakhir
10.  Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan meneteki yang lalu:
No
Anak ke
Umur kehamilan
Type persl
Penyulit
BB/PB
L/P
Umur sekarang
Keadaan sekarang
Meneteki
Nifas
Lain-lain
Ya/tdk
lama
1.











2.











3











dst












11.  Riwayat Ginekologi :
a.       Riwayat penyakit gangguan reproduksi yang pernah diderita seperti kanker, tumor, penyakit menular seksual , radang panggul , gangguan haid dan lain-lain.
b.      Pemeriksaan PAP Smear
12.  Riwayat Kontrasepsi
Riwayat metode kontrasepsi yang perna dipakai baik metode sederhana maupun modern meliputi  jenis,mulai kapan memakai. Lama pemakaian, selama memakai ada gangguan atau keluhan
13.  Data Psikososial
-         Dukungan dari pasangan terhadap alat kontrasepsi yang dipakai
-         Penerimaan ibu /suami terhadap alat kontrasepsi yang dipakai termasuk jika terdapat keluhan efek samping
14.  Pemeriksaan fisik
14.1  Umum
Keadaan umum:
·  Kesadaran :
·  BB  dan TB :
·  Tanda-tanda vital : tensi, nadi, suhu, pernafasan

14.2  Khusus
a.      Kepala
·        Ros: keluhan pusing, nyeri kepala  dan lain-lain
·        Obs/pemeriksaan: keadaaan kepala, kerontokan rambut, benjolan abnormal, dan lain-lain.
a.      Muka
·        Ros: keluhan adanya hot flushes
·        Obs/pemeriksaan: Flek-flek hitam/Hiperpigmentasi, jerawat, bengkak dan lain-lain
a.      Mata
·        Ros: mata berkunang-kunang ,keluhan lain yang dirasakan didaerah mata
·        Obs/pemeriksaan: warna conjugtiva, sclera,  dan lain-lain
b.  Mulut
·        Ros: keluhan yang dirasakan didaerah bibira
·        Obs/pemeriksaan: warna, hidrasi (kering, pecah-pecah), lain-lain
c.  Leher
·        Ros: Keluhan  nyeri menelan, dan lain-lain
·        Obs/pemeriksaan: bendungan vena jugolaris, pembesaran kelenjar sub mandibula, pembesaran kelenjar tyroid, dan lain-lain.
d.  Dada / buah dada
·        Ros: Sesak nafas, nyeri dada, perasaan tegang /penuh pada payudara
·        Obs/pemeriksaan: Pembesaran, konsistensi, kebersihan,, benjolan abnormal , keluaran dan lain- lain.
e.      Perut
·        Ros: Kembung , nyeri dan lain-lain
·        Obs/pemeriksaan: suara tympani, nyeri tekan, pembesaran perut, bekas luka operasi  dan lain-lain.
g.  Genetalia
·        Ros: gatal, terasa panas, nyeri dan lain-lain
·        Obs/pemeriksaan: keluaran, varises, benjolan abnormal, warna dan lain-lain.
h. Extremitas atas dan bawah
·        Ros: Nyeri, kram, dan lain-lain
·        Obs/pemeriksaan: oedema, gangguan pergerakan sendi tangan dan kaki, anemia pada kuku, sianosis, kelainan lain..


j.        Pemeriksaan penunjang jika ada

Pemeriksaan : PPT, Inspiculo, VT dan lain-lain          

                     Data Penunjang :
                     Dikartu peserta KB :  Tanggal kembali suntik terakhir                  

B.     DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

Misalnya :
·   Calon Akseptor KB……………….sudah /belum mendapatkan informasi/ konseling KB…… ada/tidak  kontraindikasi (klasifikasi klas berapa) keadaan umum
·        Akseptor baru KB…………..keadaan umum………………
·        Akseptor lama KB…………Kunjungan ulang  Keadaan umum…..
·        Akseptor lama KB…………….ganti cara……………………Keadaan umum………
·        Akseptor lama KB…………kunjungan ulang…………………dengan efek samping……………….
Dan lain-lain …………
Tiap Diagnosa atau masalah harus disertai dengan data dasar (Data subyektif dan Obyektif)

C.     INTERVENSI

Disesuaikan dengan diagnosa/masalah
Tujuan jangka pendek ……………..
Tujuan jangka panjang …………….
Kriteria Hasil :
Intervensi : Disertai dengan rasional

D.    IMPLEMENTASI

Tanggal …….. jam ………….

E.     EVALUASI
Tanggal …….. jam ………..
S    :
O   :
A   :
P    :

Reaksi:

0 komentar:

Posting Komentar