PADA NY……….AKSEPTOR BARU/LAMA KB……………
DI…………………………………
OLEH……………………….
A. PENGKAJIAN DATA TANGGAL: NO
REG:
1.
Biodata
1.1 Istri/Klien : …………….. 1.2 Suami : ……………..
Nama : …………….. Nama : ……………..
Umur : …………….. Umur : …………….
Agama : …………….. Agama : …………….
Suku/bangsa : …………….. Suku/bangsa : ……………..
Pendidikan : …………….. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : …………….. Pekerjaan : …………….
Status
perkawinan: ………………………………………………………………..
1.3 Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
2.
Alasan datang :
Berisi alasan yang membuat ibu itu datang ke
petugas kesehatan
Misalnya :
-
Ingin menggunakan alat kontrasepsi…… dan informasi yang didapat berkaitan dengan KB
yang akan dipakainya (bagi yang belum pernah menggunakan)
-
Kontrol rutin/kunjungan ulang/melepas KB/ada keluhan berhubungan dengan
KB yang sedang dipakainya. Pada kunjungan ulang pada akseptor suntik di tanyakan tanggal kembali suntik
terakhir betul apa sudah telat dan
cocokkan dengan tanggal kembali di kartu KB ibu (bagi yang sudah menjadi
akseptor).
3. Riwayat Keluhan Sekarang (jika
dalam alasan datang ada keluhan)
Riwayat
keluhan dikaji lengkap dengan memperhatikan PQRST
4.
Riwayat Penyakit Sekarang
Berisi penyakit yang sedang dialami.
5. Riwayat
Penyakit dan Pengobatan /Perawatan Yang Pernah Di Alami
Berisi data tentang penyakit yang dulu pernah
diderita
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Berisi data tentang penyakit yang pernah dan
sedang diderita oleh keluarga
7.
Riwayat Alergi
Apakah ada alergi terhadap
makanan/minuman/obat-obatan tertentu dan bahan lain seperti tembaga/karet dan
lain-lain.
8.
Riwayat Menstruasi :
·
Menarche : Kapan pertama kali menstruasi
·
Siklus haid : teratur/tidak, berapa kali dalam sebulan
·
Lama haid : berapa hari
·
Jumlah darah haid : Banyak/sedikit, encer/gumpal
·
Fluor Albus :ada/tidak, jika “Ya “kaji banyaknya, warna, bau ,
gatal/tidak, sebelum/ setelah menstruasi.
·
Keluhan selama haid : seperti dysminore , mual muntah dan lain-lain
·
HPHT :
9.
Riwayat Seksual :
Ada gangguan apa/tidak, hubungan seksual terakhir
10.
Riwayat kehamilan,
persalinan, nifas, dan meneteki yang lalu:
|
No
|
Anak ke
|
Umur kehamilan
|
Type persl
|
Penyulit
|
BB/PB
|
L/P
|
Umur sekarang
|
Keadaan sekarang
|
Meneteki
|
Nifas
|
Lain-lain
|
|
Ya/tdk
lama
|
|||||||||||
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Riwayat Ginekologi :
a. Riwayat penyakit gangguan reproduksi yang pernah diderita seperti
kanker, tumor, penyakit menular seksual , radang panggul , gangguan haid dan
lain-lain.
b.
Pemeriksaan PAP Smear
12. Riwayat Kontrasepsi
Riwayat metode kontrasepsi yang perna dipakai baik
metode sederhana maupun modern meliputi
jenis,mulai kapan memakai. Lama pemakaian, selama memakai ada gangguan
atau keluhan
13. Data Psikososial
-
Dukungan dari pasangan terhadap alat kontrasepsi yang dipakai
-
Penerimaan ibu /suami terhadap alat kontrasepsi yang dipakai termasuk jika
terdapat keluhan efek samping
14. Pemeriksaan fisik
14.1 Umum
Keadaan umum:
·
Kesadaran :
·
BB dan TB :
· Tanda-tanda vital : tensi,
nadi, suhu, pernafasan
14.2 Khusus
a. Kepala
·
Ros: keluhan pusing, nyeri kepala dan lain-lain
·
Obs/pemeriksaan: keadaaan kepala, kerontokan rambut, benjolan abnormal, dan
lain-lain.
a. Muka
·
Ros: keluhan adanya hot flushes
·
Obs/pemeriksaan: Flek-flek
hitam/Hiperpigmentasi, jerawat, bengkak dan lain-lain
a. Mata
·
Ros: mata berkunang-kunang ,keluhan lain yang dirasakan didaerah mata
·
Obs/pemeriksaan: warna conjugtiva, sclera,
dan lain-lain
b. Mulut
·
Ros: keluhan yang dirasakan didaerah bibira
·
Obs/pemeriksaan: warna, hidrasi (kering, pecah-pecah), lain-lain
c. Leher
·
Ros: Keluhan nyeri menelan, dan
lain-lain
·
Obs/pemeriksaan: bendungan vena jugolaris, pembesaran kelenjar sub
mandibula, pembesaran kelenjar tyroid, dan lain-lain.
d. Dada
/ buah dada
·
Ros: Sesak nafas, nyeri dada, perasaan tegang /penuh pada payudara
·
Obs/pemeriksaan: Pembesaran, konsistensi, kebersihan,, benjolan abnormal ,
keluaran dan lain- lain.
e. Perut
·
Ros: Kembung , nyeri dan lain-lain
·
Obs/pemeriksaan: suara tympani, nyeri tekan, pembesaran perut, bekas luka
operasi dan lain-lain.
g.
Genetalia
·
Ros: gatal, terasa panas, nyeri dan lain-lain
·
Obs/pemeriksaan: keluaran, varises, benjolan abnormal, warna dan lain-lain.
h. Extremitas atas dan bawah
·
Ros: Nyeri, kram, dan lain-lain
·
Obs/pemeriksaan: oedema, gangguan pergerakan sendi tangan dan kaki, anemia
pada kuku, sianosis, kelainan lain..
j.
Pemeriksaan penunjang jika ada
Pemeriksaan : PPT, Inspiculo, VT dan lain-lain
Data Penunjang :
Dikartu peserta KB : Tanggal
kembali suntik terakhir
B. DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN
Misalnya :
· Calon Akseptor KB……………….sudah /belum mendapatkan informasi/ konseling
KB…… ada/tidak kontraindikasi
(klasifikasi klas berapa) keadaan umum
·
Akseptor baru KB…………..keadaan umum………………
·
Akseptor lama KB…………Kunjungan ulang
Keadaan umum…..
·
Akseptor lama KB…………….ganti cara……………………Keadaan umum………
·
Akseptor lama KB…………kunjungan ulang…………………dengan efek samping……………….
Dan
lain-lain …………
Tiap
Diagnosa atau masalah harus disertai dengan data dasar (Data subyektif dan
Obyektif)
C. INTERVENSI
Disesuaikan dengan diagnosa/masalah
Tujuan
jangka pendek ……………..
Tujuan
jangka panjang …………….
Kriteria
Hasil :
Intervensi
: Disertai dengan rasional
D. IMPLEMENTASI
Tanggal
…….. jam ………….
E. EVALUASI
Tanggal
…….. jam ………..
S :
O :
A :
P :
0 komentar:
Posting Komentar