Senin, 18 Juni 2012

Landasan Teori Kehamilan Ganda (GEMELI)


LANDASAN TEORI
KEHAMILAN GANDA

DEFINISI
Kehamilan Ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauterin. Kehamilan ganda dapat didefinisikan sabagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan Ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.
FREKUENSI
          Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
-         Gemelli (2) 1:89
-         Triplet (3) 1:89
-         Quadruplet (4) 1:89
-         Quintuplet (5) 1:89
-         Sextuplet (6) 1:89

ETIOLOGI
·        Ras : frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara bermakna pada berbagai kelompok etnik dan ras. Perbedaan mencolok dalam kehamilan kembar mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar follicel stimulating hormone yang dapat menyebabkan ovulasi multiple.
·        Hereditas : sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat pihak ayah.
·        Usia ibu dan paritas : frekuensi pembentukan meningkat dari nol saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium minimal, sehingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda.
·        Faktor gizi : dalam sebuah uji coba klinis acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan bahwa wanita yang mendapat suplementasi asam folat yang mengalami peningkatan insiden gestasi multiple.
·        Gonadotropin hipofisis : faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi multiple mungkin adalah kadar FSH, hal ini disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin fipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.
·        Terapi kesuburan : induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin ( FSH plus gonadotropin korionk ) atau klomifen secara nyata meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Faktor resiko terbentuknya janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hormon gonadotropin menopause manusia antara lain meningkatkan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korionik dan sifat sperma seperti peningkatan konsentrasi dan motilitas.
PATOFISIOLOGIS
Fisiologis kehamilan ganda dapat terjadi karrena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan pada saat dini.
1.      Kehamilan ganda dari dua ovum – dizigotik – kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan. Mempunyai ciri sebagai berikut:
-         Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
-         Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion
-         Persamaan seperti adik dan kakak
-         Golongan darah tidak sama
-         Cap tangan dan kaki tidak sama
Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan tiga bentuk yaitu :
a.       Kembar dizigotik : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu sama terhadap dua ovum.
b.       Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya.
c.       Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba faloopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.
Tumbuh kembang kehamilan ganda dizigotik selalu akan mempunyai dua plasenta dengan tempat implantasi yang relatif berbeda sehingga akan memberikan dampak pertumbuhan janin yang berbeda.
2.      Kehamilan ganda dari satu ovum – monozigotik kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel sperma. Sel telur yang telah dibuahi, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak. Memiliki ciri – ciri yaitu :
-         Jenis kelamin sama
-         Rupanya sama (seperti bayangan)
-         Golongan darah sama
-         Cap kaki dan tangan sama
-         Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta
-         Sebagian hamil ganda lain dalam bentuk: 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion
Kejadian hamil ganda dari satu ovum lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu, saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.
Morbiditas dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih tinggi daripada dua ovum, berdasarkan bentuk pemecahannya dan terdapat retroplasenter sirkulasi tunggal, sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh- kembang janin lainnya. Pada kehamilan monozigotik dapat terjadi satu jantung lebih dominan sehingga dapat menyerap darah lebih banyak sehingga dapat mengganggu pertumbuhannya.
DIAGNOSIS
1.      Anamnesis
a.       Riwayat keluarga dengan kehamilan ganda
b.      Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan gerakan anak terlalu ramai
c.       Juga keluhan subjektif lebih banyak : perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki, dll.
2.      Pemeriksaan Klinis
-         Besar uterus melebihi lamanya aminorea
-         Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan
-         Pemeriksaan berat badan bertambah cepat tanpa edema atau obesitas
-         Pada Palpasi:
·        Teraba 2 ballootement atau lebih
·        Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih
·        Teraba banyak bagian kecil
3.      Auskultasi DJJ : terdengar dua punctum maksimum DJJ.
4.      Pemeriksaan USG
a.       Dengan USG, dipastikan terjadi kehamilan ganda :
-         Dua kepala / dua bokong
-         Dua punctum maksimum DJJ
-         Tampak satu janin mengalami hidramnion atau tumbuh kembangnya sukar, sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain.
5.      Rontgen Foto Abdomen : Tampak gambaran dua janin
6.      Elektrokardiogram Fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
DIAGNOSIS PASTI
1.      Teraba 2 kepala
  1. Teraba 2 bokong atau 2 punggung
  2. Terdengar dua denyut jantung janin  dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut
  3. Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim
DIFERENSIAL DIAGNOSA
1.      Hidramnion
2.      Hamil dengan mola hidatidosa
3.      Hamil dengan janin makrosomia
4.      Kesalahan mengingat HPHT
5.      Kehamilan dengan tumor ( mioma, kista ovarii )
PERKIRAAN  KOMPLIKASI KEHAMILAN GANDA
Komplikasi maternal
Keterangan
Gejala hamil muda
-  Bertambah dan makin dini : mornig sickness, emesis gravidarum – hiperemesis gravidarum
-  Kejadiannya makin meningkat dibandingkan kehamilan tunggal
Keguguran meningkat
-   Menurut penelitian kejadiannya makin meningkat dibandingkan dengan hamil tunggal
Vanishing syndrome hamil ganda
-   Terutama pada hamil ganda monozigotik, dengan retroplasenter sirkulasi tunggal
-   Jantung janin yang lebih berkembang akan menyerap nutrisi dan oksigen amkin besar, sedangkan janin lainnya mengalami degenerasi mengecil sampai mati dan direabsorbsi
-   Dapat dibuktikan dengan pemeriksaan USG
Anemia
-   Terjadi hemodilusi yang makin tinggi, sehingga menyebabkan anemia relatif nyata
-   Kebutuhan janin ganda terhadap asam folat makin tinggi sehingga timbul anemia megaloblastik
Persalinan prematur
-   Dengan terjadi overdistensi, maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton Hicks, kontraksi makin sering dan menjadi HIS persalinan
-   Akibatnya memerlukan rawat inap dengan diberikan kombinasi :
·  Tirah baring
·  Tokolitik
·  Kortikosteriod
-  Menimbulkan berbagi komplikasi tambahan
Hipertensi
-   Kejadian hipertensi pada kehamilan ganda makin meningkat :
·  Primigravida : ganda 5 kali lebih besar daripada hamil tunggal
·  Multigravida : ganda menjadi 10 kali liapt kehamilan multigravida tunggal
-   Kasus hamil ganda monozigotik, akan makin tinggi akibatteori hiperdistensi uterus
Perdarahan antepartum
-   Perkembangan plasenta yang memerlukan bahan nutrisi dan oksigen lebih tinggi, akan mencari tempat melebar, sehingga tempat perlekatan menjadi tipis dan luas
Hidramnion
-   Kejadian sekitar 12%pada hamil ganda
-   Hidramnion akut dapat terjadi terutama pada hamil ganda
Monozigotik
-   Dapat menimbulkan transfusi antarjanin ganda, dengan segala risikonya
-   Hidramnion pada hamil ganda sering menimbulkan persalinan prematur
Rawat inap
-   Karena sering terjadi komplikasi kehamilan :
·  Hiperemesis gravidarum
·  Hipertensi dalam kehamilan
·  Persalinan prematur
·  Tumbuh kembang janin terlambat
-  Lebih sering memerlukan rawat inap

Komplikasi pada Fetus

1. Berat badan lahir rendah, hal ini dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta7.
2. Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik.
Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik. Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut8.
Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-to-twin transfusion syndrome).
Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%8.
Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik1.
3. Anomali kongenital, Malformasi Kongenital terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kerusakan saraf, atresia saluran pencernaan, kelaianan jantung telah dilaporkan meningkat pada kehamilan kembar.

PENANGANAN KEHAMILAN GANDA
1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1 x tiap seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu )
2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
3.      Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan. Pada  kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Frekuensi hidraminion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.
4.      Pematangan paru janin : bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethasone 24 mg/hari.
5.      Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya lebih rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak nafas, sering kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan Ganda penanganan  yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan  laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan  nutrisi dan preparat Fe.
6.      Kehamilan kembar paling baik di lakukan operasi karena mengingat bahwa ini merupakan persalinan patologis dimana menyangkut nyawa ibu dan kedua bayinya.
PENANGANAN KEHAMILAN GANDA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN
Polindes
·        Melakukan asuhan antenatal
·        Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan USG atau Radiologis
·        Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
·        Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan
·        Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien inpartu
Puskesmas
·        Melakukan asuhan antenatal
·        Memastikan diagnose kehamilan ganda
·        Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala
·        Merujuk kerumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala
Rumah Sakit
·        Melakukan perawatan antenatal
·        Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginam
·        Melakukan tindakan bedah bila ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA
Prawiroharjo,Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. 2001. Jakarta : Tridasa Printer
Manuaba, Ida Bagus Bde.  Pengantar Kuliah Obstetri. 2007. Jakarta : EGC
Cunningham, F.Gary. Obstetri William Eds.21. 2006. Jakarta : EGC
Myles. Buku Ajar Bidan. Eds.14. 2009. Jakarta : EGC
Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri eds.2. 1998. Jakarta : EGC






Reaksi:

2 komentar:

  1. Dear..

    saya sangat tertarik dng info ovulasi ganda, namun yang sampai saat ini belum saya tau. Mungkinkah jika terjadi ovulasi ganda, salah satu sel telur tersebut gagal dibuahi (dalam artian hanya satu sel telur saja yg berkembang menjadi zigot).
    apabila itu mungkin, sel telur yang tidak terbuahi tersebut apakah akan luruh seperti selayaknya menstruasi biasa?

    tq
    _iin_

    BalasHapus
  2. ijin jawab, setahu saya, sel telur yg tdk di buahi akan di absorpsi oleh tbuh, jd tdk akan keluar menjd menstruasi

    BalasHapus