ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY “ X “
USIA (HARI / JAM) DENGAN (…….)
DI
…………………………………………………….
OLEH………………………………..
Tanggal / Jam Pengkajian :
Tanggal / Jam Masuk Ruang Bayi :
I.
PENGKAJIAN
A.
BIODATA
1.
Bayi
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Anak Ke :
Status anak :
No Regester :
2.
Orang Tua
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
B.
ANAMNESE KHUSUS
1.
Keluhan Utama
2.
Riwayat Keluhan Utama
3.
Riwayat Antenatal
a.
Kehamilan yang Keberapa
b.
Direncanakan / Tidak
c.
Usia Kehamilan Menurut Ibu
d.
Keluhan Selama Kehamilan
e.
Gerakan Anak
f.
Periksa (Dimana, Berapa Kali, Mendapatkan
Apa Saja)
g.
Penyakit Sebelum Dan Selama Kehamilan
4.
Riwayat Natal
a.
Umur Kehamilan …… Minggu
b.
Kehamilan
Tunggal / Kembar
c.
Lama Persalinan …….. Jam
d.
Air Ketuban Warna, Bau, Jumlah
e.
Letak Bayi
f.
Cara Persalinan
g.
Indikasi Persalinan
h.
Obat-obatan yang diberikan selama
persalinan
i.
Tanda Gawat Janin sebelum lahir
5.
Riwayat Neonatal
a.
AGAR Score
b.
Berat Badan Saat Lahir
c.
Panjang Badan Saat Lahir
d.
Ukuran Kepala
e.
Lingkar Dada
f.
Lingkar Lengan Atas
g.
Menetek Pertama Kali
h.
Resusitasi
·
Hangatkan
·
Atur Posisi
·
Isap Lendir
·
Keringkan / Rangsangan Taktil
·
Atur Posisi
·
Penilaian
·
Ventilasi Tekanan Positif
·
Pijat Jantung
·
Pemberian Oksigen
6.
Kebutuhan Bayi Baru Lahir
a.
Kehangatan
b.
Nutrisi
c.
Personal Higiene
d.
Aktifitas
e.
Eliminasi
f.
Bonding Atachment
g.
Vit K
h.
Tetes Mata
i.
Imunisasi
C.
PENGKAJIAN FISIK
1.
Keadaan Umum
a. Kesadaran
b. Berat Badan
c. Tinggi Badan
d. Tanda-Tanda Vital
2.
Pemeriksaan Fisik Secara
Sistematis
a.
Kepala
Bentuk kepala,
adanya benjolan ( cirri-ciri benjolan ), laserasi, ubun-ubun, sutura dan
lain-lain.
b.
Muka
Simetris, warna,
petekie dan lain-lain.
c.
Mata
Warna
conjungtiva, warna sclera, perdarahan, keluaran, dan lain-lain.
d.
Mulut
Warna, hidrasi
(kering, pecah-pecah), kelainan bawaan dan lain-lain.
e.
Hidung
Kebersihan,
keluaran, pernafasan cuping hidung dan lain-lain.
f.
Telinga
Kebersihan,
keluaran keadaan tulang rawan daun telinga, kesesuaian posisi telinga dengan
mata, dan lain-lain.
g.
Leher
Pergerakan,
pembengkakan, benjolan abnormal dan lain-lan.
h.
Dada
Simetris, bentuk
dada, bunyi jantung, bunyi pernapasan, keadaan payudara, keadaan putting dan
lain-lain
i.
Perut
Bentuk, suara
timpani, nyeri tekan, pembesaran perut, bekas luka operasi, keadaan tali pusat
dan lain-lain.
j.
Punggung
Simetris,
benjolan abnormal, laserasi, pembengkakan, cekungan dan lain-lain.
k.
Genetalia
Wanita : Lubang
vagina, labia mayora, labia minora, keluaran, varises, benjolan
abnormal, warna dan
lain-lain.
Pria : Lubang uretra, testis, , keluaran,
varises, benjolan abnormal, warna dan
lain-lain.
l.
Anus
Keadaan anus,
kelainan lain, dan lain-lain
m.
Ekstermitas atas dan Bawah
Oedema, gangguan
pergerakan sendi tangan dan kaki, anemia pada kuku, sianosis, kelainan lain dan
lain-lain.
n.
Kulit
Hidrasi,
verniks, lanugo, bercak hitam, tanda lahir, dan lain-lain.
3.
Pemeriksaan Reflek
a.
Reflek Moro
b.
Reflek Rooting
c.
Reflek Sucking
d.
Reflek Swallowing
4.
Pemeriksaan anthoprometri
a.
Ukuran kepala
b.
Lingkar kepala
c.
Lingkar dada
d.
Lingkar lengan atas
5.
Pemeriksaan penunjang jika ada
a.
Laboratorium
b.
Rongent
c.
Dan lain-lain
II.
DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN /
KEBUTUHAN
Dilengkapi
dengan data dasar (data subyektif dan data obyektif)
III.
INTERVENSI
Disesuaikan
dengan diagnosa / masalah
Tujuan jangka
pendek
Tujuan jangka
panjang
Kriteria hasil
Intervensi
IV.
IMPLEMENTASI
Mengacu pada
rencana tindakan / intervensi
V.
EVALUASI
Sesuaikan dengan
criteria hasil
Tanggal dan jam
S :
O :
A :
P :
0 komentar:
Posting Komentar