Kamis, 31 Mei 2012

ASKEB Abortus Incomplete

ASUHAN KEBIDANAN
Pada Ny “M” Kemungkinan G1P00000 UK 10 Minggu
Dengan Abortus Inclomplete
di RS Siti Khodihjah
Tgl 10 Desember 2009

Pengkajian
Tgl : 10 Desember 2009         Jam : 06.00

Biodata        
Nama         :    Ny. M                                                                                     
Umur        :    28 tahun
Suku/bangsa     :    Jawa/Indonesia
Pendidikan     :    SMA
Pekerjaan     :    Ibu Rumah Tangga
Agama        :    Islam
Alamat        :    Jl.Raya Bebekan no.21 Sepanjang

Keluhan Utama
Ibu mengatakan telat haid haid 2 bulan dan keluar darah dari kemaluan
Riwayat Keluhan Utama
Ibu mengatakan telat haid 2 bulan, keluar darah dari kemaluannya jam 03.00 tanpa sebab/secara tiba-tiba, banyak,berwarna merah kehitaman dan disertai gumpalan dan terasa mules perutnya. Ibu kemudian dating ke Bidan Retno jam 05.30, dan oleh bidan ibu dirujuk ke RS Siti Khodijah, ibu belum melakukan usaha apapun untuk mengatasi keluhannya ini, ibu sudah ganti pembalut 2x.
Riwayat Penyakit Sekarang dan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit daragh tinggi, asma,dll, atau penyakit menular serta tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Riwayat Menstruasi
Menarche        : 13 tahun
Siklus            : 1 bulan 1x,
Keteraturan         : teratur
Lamanya        : 6-7 hari
Jumlah            : 3 x ganti softek
Flour albus        : tidak pernah
Perdarahan diluar haid: tidak pernah
HPHT             : 1-10-2009                                            HPL : 8-7-2010

Riwayat obstetric yang lalu
Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, usia menikah 22 tahun, lama perkawinan 5 bulan.
Riwayat kehamilan, persalianan, nifas

Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan kehamilan pertama ini direncanakan, usia kehamilannya 2 bulan, mengeluh keluar darah dari kemaluannya jm. 03.00, banyak, warna merah kehitaman, dan terasa mules perutnya. Ibu kemudian dating ke Bidan Retno jam 05.30 dan oleh bidan dirujuk ke R.S Siti Khodijah. Ibu sudah ganti pembalut 2x dan belum melakukan usaha apapun untuk mengatasi keluhan ini. Ibu sudah memeriksakan kehamilannya 1x ke Bidan dan ppt test (+).
Riwayat Keluarga 
Ibu mengatakan di dalam keluarganya maupun keluarga suami  tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan, seperti darah tinggi, asma, kencing manis, dll maupun keturunan kembar.
Riwayat kontrasepsi
Riwayat psikososial
Verbal  : Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan olehnya dan suami, Ibu maupun keluarga senang dengan kehamilan ini, Ibu mengatakan tidak ada kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas.
Non verbal : ibu tampak kesakitan
Pemeliharaan kesehatan, penyakit, dan pengobatan (sebrelum dan selama hamil)
Alergi
Ibu mengatakan sebelm dan selama hamil tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman ataupun obat-obatan tertentu.
Pola-pola
Nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 x sehari dengan porsi sedang 1 piring nasi, lauk 1 potong tahu/tempe, kadang-kadang ikan/daging, dengan 1 mangkok kecil sayur, dan 7-8 gelas air putih.

Saat hamil : Ibu makan 2 x sehari porsi nasi sedikit, lauk kadang mau kadang tidak, minum air putih 6-7 gelas/hari.
Eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1 x sehari, BAK 3-4 x sehari
Saat hamil : BAB dalam sehari, kadang ya kadang tidak, BAK 6-7 x sehari.
Personal Hygiene
Sebelum hamil : Mandi 2 x sehari, pagi dan sore
Saat hamil : Mandi 2 x sehari, pagi dan sore
Istirahat
Sebelum hamil : Tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1-2 jam/hari
Saat hamil : tidur malam 6-7 jam/hari, tidur siang 1-2 jam/hari
 Seksualitas
Ibu mengatakan terakhir melakukan hubungan seksual 2 minggu yang lalu, tidak ada keluhan.
Sebelum hamil : ibu melakukan hubungan seksual 2x / minggu, tidak ada keluhan.

Pemeriksaan fisik
Pengukuran fisik
TD     :110/70 mmHg
 Nadi     : 85x/menit
 Suhu     : 36,7 0C
 RR     : 20x/menit
BB    : 44 krg
Pemeriksaan keadaan umum
ROS : Ibu mngatakan BB sebelum hamil 43kg, tidak ada gangguan dalam beraktifitas.
OBS : Penampilan sesuai umur, oreientasi terhadap orang, kooperatigf kepada Bidan, postur tidak ada kelainan.
3. Kepala
ROS : Ibu mengatakan kepala tidak sakit, tidak pusing
OBS : simetris, tidak ada benjolan abnormal, bersih
4.  Muka
ROS : Ibu mengtakan tidak ada keluhan, tidak bengkak
OBS :  tidak ada oedema, tidak pucat, tidak tampak chloasma gravidarum dan tidak ada lesi.
5. Kulit
ROS : Ibu mengtkan tidak ada keluhan, tidak gatal-gatal, tidak ada perubahan warna kulit
OBS : tidak ada lesi, turgor kulit normal, warna kulit sawo matang.

6. Mata
ROS : ibu mengatakan pandangannya tidak berkunang-kunang dan tidak kabur
OBS : bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada odema palpebra .
7. Telinga
ROS : ibu mengatakan tidak ada gangguan dalam mendengar
OBS :  bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik, daun telinga ada, tidak ada lesi, membrane thympani memantulkan cahaya abu-abu mengkilat saat diberi cahaya.

8. Hidung
ROS : ibu mengatakan tidak pilek, tidak ada keluaran
OBS : bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak keluaran, mukosa merah muda.

9. Mulut dan gigi
ROS : Ibu mngatakan tidak sariawan, tidak sedang sakit gigi
OBS :  tidak ada kelainan bentuk pada mulut,bibir merah muda, lembab,  tidak terdapat stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries pada gigi, tidak ada pembesaran tonsil, jumlah gigi atas dan bawah lengkap.


10.  Leher
ROS : Ibu mengatakan tidak nyeri saat menelan
OBS :  tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar submandibularis, tidak ada bendungan pada  vena jugularis.


11. Cardiorespiratory
ROS :  Ibu mengatakan tidak sesak nafas, tidak nyeri pada dada
OBS : tidak ada lesi, tidak ada tarikan intercostalis, suara jantung normal S1, S2 Lup dup, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi, pernafasan teratur.

12. Payudara
ROS : Ibu mengatakan payudaranya tidak nyeri, tidak tegang.
OBS : simetris, putting susu menonjol, keadaan payudara bersih, belum ada hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, colostrum belum keluar.

13. Abdomen (GIT)
ROS : Ibu mengatakan tidak merasa mual, tidak kembung
OBS :  bentuk simetris,tidak ada pembesaran hepar, tidak ada suara hiperthympani, tidak teraba tahanan keras memanjang (skibala), tidak nyeri tekan didaerah appendik.
Abdomen (obstetri)
ROS : Ibu mengatakan  merasa mules
OBS :
Inspeksi : terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas operasi.
Palapasi : TFU tidak teraba, nyeri tekan suprapubis

15.  Genetalian
ROS : Ibu mengatakan mengeluarkan darah sejak tadi pagi pukul 03.00 sampai sekarang dan disertai gumpalan, nyeri, tidak asakit saat BAK.

OBS : Keluar darah disertai gumpalan, warna merah kecoklatan,  tidak  bau, tidak ada haemoroid , tidak ada pembesaran kelenjar barthonini maupun skene,darah  setengah kotex.


16. Pemeriksaan dalam
Oeh Bidan Ani                                                                                                       jam 06.05
Hasil pembukaan 1cm, teraba jaringan
Perdarahan  ½ bengkok, berwarna merah kecoklatan, ada gumpalan.

17. Ekstremitas
ROS :  Ibu mengatakan pada muka, tangan, maupun kaki tidak mersakan ketat atau bengkak
OBS : tidak ada odema, akral hangat, tidak ada varises, tidak ada keterbatasan gerak.
Pemeriksaan Penunjang
Hb terakhir : 11 g/dl

II. Diagnosa Kebidanan
G1P0000 UK 10 minggu dengan abortus incomplete

DS :
-  Ibu mengatakan hamil anak pertama , direncanakan
- Keluar darah dari kemaluannya jam 03.00, banyak, banyak, berwarna merah kecoklatan dan disertai gumpalan dan terasa mules perutnya. Ibu kemudian dating ke Bidan Retno jam 05.30, dan oleh bidan ibu dirujuk ke RS Siti Khodijah, ibu belum melakukan usaha apapun untuk mengatasi keluhannya ini, ibu sudah ganti pembalut 2x.
- HPHT 01-10-2009
-Makan terakhir tadi malam pkl 20,.00, dan minum terakhir pagi pukul 04.00
DO :
Mata : conjungtiva merah muda, sclera putih
Abd (obstetri) : TFU tidak teraba
Genetalian eksterna : keluar darah ½ kotex, warna merah kecoklatan, disertai gumpalan
Pemeriksaan dalam
Oleh Bidan Ani                                                                                    jam 06.05
Hasil pembukaan 1cm, teraba jaringan
Perdarahan  ½ bengkok, berwarna merah kecoklatan, ada gumpalan.

III. Intervensi
Tujuan  Jangak Pendek
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama  ±30 menit diharapkan ibu dan keluarga mengerti tentang kondisinya saat ini (mengalami abortus) dan bersedia dilakukan tindakan curettage, serta hasil konsepsi sudah dikeluarkan
dengan kriteria hasil :
Ibu dapat menjelaskan kembali  tentang kondisinya saat ini yaitu mengalami abortus
Ibu mengeathui tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan dalaam mengeluarkan sisa janin yang masih di dalam rahim
Persiapan curettage telah dilakukan
Kuretase akan dilakukan pukul 08.00
Tujuan Jangka Panjang
Setelah dilakukan asuhan kebidana selama  ±1-2 jam paska kuretase tidak terjadi komplikasi,  dengan Kriteria Hasil :
Tidak terjadi perdarahan
Tidak nyeri
TTV dalam kondisi normal
Tidak terjadi infeksi
Rencana Tindakan
Jelaskan kepada ibu dan keluraga tentang kondisinya saat ini.
R/ : Dengan informasi yang jelas yang diberikan kepada ibu dan keluarga dapat membuat ibu dan keluarga menerima kondisi saat dan akan kooperatif dalam tibdakan yang akan dilakukanpetugas kesehatan.
Jelaskan kepada ibu dan keluarga bahaya yang akan terjadi jika jaringan tersebut masih ada dalam rahim
R/ : Informasi yang jelas akan menguragi kekawatiran ibu
Berikan Informt consent untuk tindakan yang akan dilakukan
R/ : Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Lakukan persiapan tindakan curettage
R/ : Memperlancar proses pengeluaran jaringan hail konsepsi
Kolaborasi dengan dokter untuk dilakukan tindakan curettage
R/ : Fungsi interdependen
Lakukan observasi TTV ,perdarahan sebelum dan setelah curettage
R/ : deteksi dini adanya komplikasi.
Ajarkan ibu dan keluarga tindakan yang dilakukan setelah curettage

IV. Implementasi
Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini adalah mengalami keguguran dan masih ada sisa-sisa jaringan dalam rahim ibu.
Menjelaskan kepada ibu bahaya yang akan terjadi apabila jaringan tersebut masih ada didalam rahim sehingga kehamilannya tidak dapat dipertahankan dan jaringan-jaringan yang masih ada didalam rahim ibu harus dikeluarkan agar tidak mengganggu peredaran darah ibu,dengan dilakukan curettage dengan cara memasukkan alat kedalam rahim kemudian alat tersebut akan membersihkan rahim ibu dengan cara dikerok.
Memberikan infrom consent tentang tindakan curettage yang akan dilakukan merupakan hal yang harus dilakukan dalam setiap tindakan agar apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan dikemudian hari, petugas kesehatan memiliki bukti bahwa tindakan tersebut disetujui serta ditanda tangani keluarga.
Melakukan persiapan tindakan curettage , untuk melakukan curettage Bidan menyiapkan peralatan :
Sepasang handscoon                          
Spuit 3cc
Betadine
Kassa depress
Cucing isi kapas savlon
Cucing isi betadine
Cucing isi alcohol
Spekulum
Portio tang
Uterus sonde
Ring tang
Tampon tang
Sendok kuret
Obat-obatan : inj. Kedasilin 1gr, inj. Valium 1gr, pethidin 1 amp
Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan cutrettage
Hasil:rencana curettage jam 06.45

Melakukam observasi TTV dan perdarah sebelum dilakukan curettage
TD    : 110/70 mmHg
N    : 96x/mnt
S    : 36,5 ©
RR    : 2Ox/mnt
Perdarahan ½ kotex
Mengajarkan ibu apa yang harus dilakukan post curettage
-ibu puasa dulu sampai selesai kuret 2 jam karena pengaruh obat bius dapat mengkibatkan rasa mual bahkan muntah bila ada rangsangan muntah.
-ibu boleh makan dan minum apabila sudah sadar


V. Evaluasi                                          Tgl 10-01-“09 pkl 06.30

S : Ibu mengatakan mengerti bahwa janinnya harus dikeluarkan
    Bersedia dilakukan curettage
O : ibu dapat menjelaskan kembalitentang kondisinya saat ini dan bersedia dilalukan curettage serta infrom consnt sudah dotanda tangani
A : Pro curettage
P : Lanjutkan os. TTV dan perdarahan
    Curettage pukul 06.45 akan dilakukan oleh Dr. Didik

    Evaluasi                         Tgl 10-01-“09 pkl 09.00
S : Ibu mengatakan kepalanya masih pusing , perutnya sudah tidak sakit seperti tadi
O : KU : Baik
TTV :  TD :120/80
N        : 84x/mnt
S        : 36©
RR        : 18 x/mnt
Curettage telah dilakukan pukul 06.45 Oleh Dr. Didik dan jaringan dikeluarakan semua, perdarahan tidak ada, flek-flek sedikit.
          A : Ny. M 2 jam Post Curettage KU baik
          P : 
Beritahu ibu untuk menunda kehamilan sampai 6 bulan lagi agar kondisi rahim dapat segera pulih dan tidak terjadi keguguran lagi dengan memakai kontrasepsi.
Anjurkan ibu untk tetap menjaga kebersihan terutama daerah kemaluan agar tidak terjadi infeksi.
Anjurkan ibu untuk memperbanyak makan sayuran hijau, daging dan hati untuk mencegah anemia dan minum air putih ± 2liter atau 8 gelas.
Berikan obat sesuai advis dokter
Pos pargin: 3 x 0,125 mg
Bioticol     : 3 x 500 mg
Inbion       : 3 x 1
Rencana pulang pukul 10.00
Anjurkan ibu untuk control 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu ada keluhan







                                    Pemberi Asuhan



                                        (Tiya Arisma)
Reaksi:

0 komentar:

Posting Komentar