Format PeLayanan KB

 PADA NY……….AKSEPTOR BARU/LAMA KB……………

DI…………………………………

OLEH……………………….

A.     PENGKAJIAN DATA TANGGAL:                                           NO REG:

1.      Biodata

1.1 Istri/Klien         :  ……………..                          1.2    Suami            :  ……………..

      Nama               :  ……………..                                   Nama            :  ……………..

      Umur                :  ……………..                                   Umur             :  …………….

      Agama             :  ……………..                                   Agama          :  …………….

      Suku/bangsa     :  ……………..                                   Suku/bangsa  :  ……………..

      Pendidikan       :  ……………..                                   Pendidikan    :  …………….

      Pekerjaan         :  ……………..                                   Pekerjaan      :  …………….

      Status perkawinan: ………………………………………………………………..

1.3 Alamat             :  …………………………………………………………………..

                                 …………………………………………………………………..

2.      Alasan datang      : 

Berisi alasan yang membuat ibu itu datang ke petugas kesehatan

Misalnya :

-         Ingin menggunakan alat kontrasepsi…… dan  informasi yang didapat berkaitan dengan KB yang akan dipakainya (bagi yang belum pernah menggunakan)

-         Kontrol rutin/kunjungan ulang/melepas KB/ada keluhan berhubungan dengan KB yang sedang dipakainya. Pada kunjungan ulang pada akseptor  suntik di tanyakan tanggal kembali suntik terakhir betul apa sudah telat  dan cocokkan dengan tanggal kembali di kartu KB ibu (bagi yang sudah menjadi akseptor).                  

3.   Riwayat Keluhan Sekarang (jika dalam alasan datang ada keluhan)

Riwayat keluhan dikaji lengkap dengan memperhatikan PQRST

4.      Riwayat Penyakit Sekarang

      Berisi  penyakit yang sedang dialami.

5.  Riwayat Penyakit dan Pengobatan /Perawatan Yang Pernah Di Alami

      Berisi data tentang penyakit yang dulu pernah diderita

6.      Riwayat Penyakit Keluarga

      Berisi data tentang penyakit yang pernah dan sedang diderita oleh keluarga

7.       Riwayat Alergi

      Apakah ada alergi terhadap makanan/minuman/obat-obatan tertentu dan bahan lain seperti tembaga/karet dan lain-lain.

8.      Riwayat Menstruasi :

·        Menarche : Kapan pertama kali menstruasi

·        Siklus haid : teratur/tidak, berapa kali dalam sebulan

·        Lama haid : berapa hari

·        Jumlah darah haid : Banyak/sedikit, encer/gumpal

·        Fluor Albus :ada/tidak, jika “Ya “kaji banyaknya, warna, bau , gatal/tidak, sebelum/ setelah menstruasi.

·        Keluhan selama haid : seperti dysminore , mual muntah dan lain-lain

·        HPHT :

9.      Riwayat Seksual :

Ada gangguan apa/tidak, hubungan seksual terakhir

10.  Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan meneteki yang lalu:

No	Anak ke	Umur kehamilan	Type persl	Penyulit	BB/PB	L/P	Umur sekarang	Keadaan sekarang	Meneteki	Nifas	Lain-lain
									Ya/tdk lama
1.
2.
3
dst

11.  Riwayat Ginekologi :

a.       Riwayat penyakit gangguan reproduksi yang pernah diderita seperti kanker, tumor, penyakit menular seksual , radang panggul , gangguan haid dan lain-lain.

b.      Pemeriksaan PAP Smear

12.  Riwayat Kontrasepsi

Riwayat metode kontrasepsi yang perna dipakai baik metode sederhana maupun modern meliputi  jenis,mulai kapan memakai. Lama pemakaian, selama memakai ada gangguan atau keluhan

13.  Data Psikososial

-         Dukungan dari pasangan terhadap alat kontrasepsi yang dipakai

-         Penerimaan ibu /suami terhadap alat kontrasepsi yang dipakai termasuk jika terdapat keluhan efek samping

14.  Pemeriksaan fisik

14.1  Umum

Keadaan umum:

·  Kesadaran :

·  BB  dan TB :

·  Tanda-tanda vital : tensi, nadi, suhu, pernafasan

14.2  Khusus

a.      Kepala

·        Ros: keluhan pusing, nyeri kepala  dan lain-lain

·        Obs/pemeriksaan: keadaaan kepala, kerontokan rambut, benjolan abnormal, dan lain-lain.

a.      Muka

·        Ros: keluhan adanya hot flushes

·        Obs/pemeriksaan: Flek-flek hitam/Hiperpigmentasi, jerawat, bengkak dan lain-lain

a.      Mata

·        Ros: mata berkunang-kunang ,keluhan lain yang dirasakan didaerah mata

·        Obs/pemeriksaan: warna conjugtiva, sclera,  dan lain-lain

b.  Mulut

·        Ros: keluhan yang dirasakan didaerah bibira

·        Obs/pemeriksaan: warna, hidrasi (kering, pecah-pecah), lain-lain

c.  Leher

·        Ros: Keluhan  nyeri menelan, dan lain-lain

·        Obs/pemeriksaan: bendungan vena jugolaris, pembesaran kelenjar sub mandibula, pembesaran kelenjar tyroid, dan lain-lain.

d.  Dada / buah dada

·        Ros: Sesak nafas, nyeri dada, perasaan tegang /penuh pada payudara

·        Obs/pemeriksaan: Pembesaran, konsistensi, kebersihan,, benjolan abnormal , keluaran dan lain- lain.

e.      Perut

·        Ros: Kembung , nyeri dan lain-lain

·        Obs/pemeriksaan: suara tympani, nyeri tekan, pembesaran perut, bekas luka operasi  dan lain-lain.

g.  Genetalia

·        Ros: gatal, terasa panas, nyeri dan lain-lain

·        Obs/pemeriksaan: keluaran, varises, benjolan abnormal, warna dan lain-lain.

h. Extremitas atas dan bawah

·        Ros: Nyeri, kram, dan lain-lain

·        Obs/pemeriksaan: oedema, gangguan pergerakan sendi tangan dan kaki, anemia pada kuku, sianosis, kelainan lain..

j.        Pemeriksaan penunjang jika ada

Pemeriksaan : PPT, Inspiculo, VT dan lain-lain          

                     Data Penunjang :

                     Dikartu peserta KB :  Tanggal kembali suntik terakhir                  

B.     DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

Misalnya :

·   Calon Akseptor KB……………….sudah /belum mendapatkan informasi/ konseling KB…… ada/tidak  kontraindikasi (klasifikasi klas berapa) keadaan umum

·        Akseptor baru KB…………..keadaan umum………………

·        Akseptor lama KB…………Kunjungan ulang  Keadaan umum…..

·        Akseptor lama KB…………….ganti cara……………………Keadaan umum………

·        Akseptor lama KB…………kunjungan ulang…………………dengan efek samping……………….

Dan lain-lain …………

Tiap Diagnosa atau masalah harus disertai dengan data dasar (Data subyektif dan Obyektif)

C.     INTERVENSI

Disesuaikan dengan diagnosa/masalah

Tujuan jangka pendek ……………..

Tujuan jangka panjang …………….

Kriteria Hasil :

Intervensi : Disertai dengan rasional

D.    IMPLEMENTASI

Tanggal …….. jam ………….

E.     EVALUASI

Tanggal …….. jam ………..

S    :

O   :

A   :

P    :

Read More

Format ASKEB BBL

 

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI NY “ X “ USIA (HARI / JAM) DENGAN (…….)

DI …………………………………………………….

OLEH………………………………..

Tanggal / Jam Pengkajian                      :

Tanggal / Jam Masuk Ruang Bayi          :

 I.            PENGKAJIAN

A.           BIODATA

1.      Bayi

Nama                           :

Umur                            :

Jenis Kelamin               :

Tanggal lahir                 :

Anak Ke                      :

Status anak                   :

No Regester                 :

2.      Orang Tua

Nama Ibu                     :                                   Nama Ayah                  :

Umur                            :                                   Umur                            :

Agama                         :                                   Agama                         :

Pendidikan                   :                                   Pendidikan                   :

Alamat                         :                                   Alamat                         :

B.           ANAMNESE KHUSUS

1.      Keluhan Utama

2.      Riwayat Keluhan Utama

3.      Riwayat Antenatal

a.       Kehamilan yang Keberapa

b.      Direncanakan / Tidak

c.       Usia Kehamilan Menurut Ibu

d.      Keluhan Selama Kehamilan

e.       Gerakan Anak

f.        Periksa (Dimana, Berapa Kali, Mendapatkan Apa Saja)

g.       Penyakit Sebelum Dan Selama Kehamilan

4.      Riwayat Natal

a.       Umur Kehamilan …… Minggu

b.      Kehamilan  Tunggal / Kembar

c.       Lama Persalinan …….. Jam

d.      Air Ketuban Warna, Bau, Jumlah

e.       Letak Bayi 

f.        Cara Persalinan

g.       Indikasi Persalinan

h.       Obat-obatan yang diberikan selama persalinan

i.         Tanda Gawat Janin sebelum lahir

5.      Riwayat Neonatal

a.       AGAR Score        

b.      Berat Badan Saat  Lahir

c.       Panjang Badan Saat Lahir

d.      Ukuran Kepala

e.       Lingkar Dada

f.        Lingkar Lengan Atas

g.       Menetek Pertama Kali

h.       Resusitasi

·        Hangatkan

·        Atur Posisi

·        Isap Lendir

·        Keringkan / Rangsangan Taktil

·        Atur Posisi

·        Penilaian

·        Ventilasi Tekanan Positif

·        Pijat Jantung

·        Pemberian Oksigen

6.      Kebutuhan Bayi Baru Lahir

a.       Kehangatan

b.      Nutrisi

c.       Personal Higiene

d.      Aktifitas

e.       Eliminasi

f.        Bonding Atachment

g.       Vit K

h.       Tetes Mata

i.         Imunisasi

C.           PENGKAJIAN FISIK

1.      Keadaan Umum

a.       Kesadaran

b.      Berat Badan

c.       Tinggi Badan

d.      Tanda-Tanda Vital

2.      Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a.       Kepala

Bentuk kepala, adanya benjolan ( cirri-ciri benjolan ), laserasi, ubun-ubun, sutura dan lain-lain.

b.      Muka

Simetris, warna, petekie dan lain-lain.

c.       Mata

Warna conjungtiva, warna sclera, perdarahan, keluaran, dan lain-lain.

d.      Mulut

Warna, hidrasi (kering, pecah-pecah), kelainan bawaan dan lain-lain.

e.       Hidung

Kebersihan, keluaran, pernafasan cuping hidung dan lain-lain.

f.        Telinga

Kebersihan, keluaran keadaan tulang rawan daun telinga, kesesuaian posisi telinga dengan mata, dan lain-lain.

g.       Leher

Pergerakan, pembengkakan, benjolan abnormal dan lain-lan.

h.       Dada

Simetris, bentuk dada, bunyi jantung, bunyi pernapasan, keadaan payudara, keadaan putting dan lain-lain

i.         Perut

Bentuk, suara timpani, nyeri tekan, pembesaran perut, bekas luka operasi, keadaan tali pusat dan lain-lain.

j.        Punggung

Simetris, benjolan abnormal, laserasi, pembengkakan, cekungan dan lain-lain.

k.      Genetalia

Wanita       : Lubang  vagina, labia mayora, labia minora, keluaran, varises, benjolan

                    abnormal, warna dan lain-lain.

Pria            : Lubang uretra, testis, , keluaran, varises, benjolan abnormal, warna dan

                    lain-lain.

l.         Anus

Keadaan anus, kelainan lain, dan lain-lain

m.     Ekstermitas atas dan Bawah

Oedema, gangguan pergerakan sendi tangan dan kaki, anemia pada kuku, sianosis, kelainan lain dan lain-lain.

n.       Kulit

Hidrasi, verniks, lanugo, bercak hitam, tanda lahir, dan lain-lain.

3.      Pemeriksaan Reflek

a.       Reflek Moro

b.      Reflek Rooting

c.       Reflek Sucking

d.      Reflek Swallowing

4.      Pemeriksaan anthoprometri

a.       Ukuran kepala

b.      Lingkar kepala

c.       Lingkar dada

d.      Lingkar lengan atas

5.      Pemeriksaan penunjang jika ada

a.       Laboratorium

b.      Rongent

c.       Dan lain-lain

II.            DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN / KEBUTUHAN

Dilengkapi dengan data dasar (data subyektif dan data obyektif)

III.            INTERVENSI

Disesuaikan dengan diagnosa / masalah

Tujuan jangka pendek

Tujuan jangka panjang

Kriteria hasil

Intervensi

IV.            IMPLEMENTASI

Mengacu pada rencana tindakan / intervensi

 

V.            EVALUASI

Sesuaikan dengan criteria hasil

Tanggal dan jam

S             :

O            :

A            :

P             :

Read More